राजकीय छात्रावास, समाज कल्याण विभाग, उत्तर प्रदेश सरकार

छात्रावास में प्रवेश हेतु आवेदन पत्र

District/जनपद जिसमे आवेदन करना है

Hostel Type/छात्रावास का प्रकार

Hostel for admission sought/छात्रावास जिसमे प्रवेश हेतु आवेदन किया जा रहा है

व्यक्तिगत विवरण/Personal Details

Student Name/छात्र का नाम *

Father Name/पिता का नाम *

Mother Name/माता का नाम *

Local Guardian/स्थानीय अभिभावक (if any/यदि कोई हो तो )

Caste/वर्ग *

Caste Certificate Application Number/ जाति प्रमाण पत्र आवेदन संख्या *

Caste Certificate Registration Number/जाति प्रमाण पत्र पंजीकरण संख्या *

Yearly Family Income/वार्षिक पारिवारिक आय (रु0) *

Yearly Income Certificate Application Number /वार्षिक आय प्रमाण पत्र आवेदन संख्या *

Yearly Income Certificate Registration Number /वार्षिक आय प्रमाण पत्र पंजीकरण संख्या *

Yearly Income Certificate Issued On/वार्षिक आय प्रमाण पत्र दिनांक को जारी किया गया *

Date Of Birth/जन्मतिथि *

Gender/लिंग *

Mobile/मोबाइल *

Email / ईमेल

वर्तमान में जहां पर अध्यनरत हैं/where pursuing current course

School/Institute/University Name-विद्यालय/संस्थान/विश्वविद्यालय का नाम *

Course/पाठ्यक्रम *

Diploma Course/ डिप्लोमा पाठ्यक्रम

Postgraduate Course/परास्नातक पाठ्यक्रम

UG Course/स्नातक पाठ्यक्रम

Others / अन्य *

Academic year/शैक्षणिक सत्र *

Distance From School (In K.M.)/विद्यालय से स्थायी निवास की दूरी (किलोमीटर में) *

स्थायी/ मूल निवास का विवरण-Details of permanent residence

जनपद /District *

तहसील / Tehsil *

निवासी / Resident *

नगरीय

ग्रामीण

निकाय / Nikay *

वार्ड / Ward *

ब्लाक / Block *

ग्राम पंचायत / Village Panchayat *

ग्राम / Village *

पूरा पता/Full Address *

पिन कोड/Pin Code *

थाना/Police Station *

Recent Photo/नवीनतम फ़ोटो *

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Student Signature/छात्र/छात्रा के हस्ताक्षर *

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Father/Mother/Guardian Signature/पिता/माता/अभिभावक के हस्ताक्षर *

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Caste Certificate/जाति प्रमाण पत्र *

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Yearly Income Certificate/वार्षिक आय प्रमाण पत्र *

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Fees receipt/ I -card/ Certificate issued by School/Institute/University -विद्यालय/संस्थान/विश्वविद्यालय द्वारा जारी फीस रसीद/आई०कार्ड०/प्रमाण पत्र *

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Certificate(issued by Gram Pradhan/Corporator/Elected Member/Domicile) for distance of Permanent Residence from School/विद्यालय से स्थायी निवास की दूरी का (ग्राम प्रधान/सभासद/जनप्रतिनिधि/निवास द्वारा जारी) प्रमाण पत्र *

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मैं छात्रावास के संपूर्ण नियमों का पालन करने की प्रतिज्ञा करता/करती हूं, आवेदन पत्र में दी गई संपूर्ण सूचनाओं सत्य है और मुझे ज्ञात है, कि किसी भी सूचना के असत्य पाए जाने पर मुझे छात्रावास से निष्कासित किया जा सकता है|

कृपया आवेदन पत्र को सुरक्षित करने से पहले, दी गयी प्रविष्टियों को अच्छे से जाँच लें, क्योकि इसके पश्चात् किसी भी प्रकार का बदलाव नहीं हो सकेगा |

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